中医音乐疗法问诊表

患者信息

姓名
性别
年龄
国家
地址
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电话号码
其他联系方式
体温
心率 (次/分)
血压
病程
主诉/症状

寒热模式

怕冷/畏寒
怕风
怕热
寒热往来
内热外寒

出汗情况

是否有汗
出汗部位

头面部

头痛
头晕/眩晕
颈背僵硬
鼻干
鼻塞
流涕
鼻涕清/浊
鼻下疮疡

口咽部

口苦
口臭
牙痛
咽痛
咽干
咽部异物感

口渴与饮水

口渴/口干
喜冷饮或热饮
每日饮水量

消化与恶心

干呕
呕吐
反酸
胃胀/腹胀
食入即吐
饥不欲食

咳嗽与呼吸

咳嗽
咳痰
痰液清/浊
持续性哮喘/喘息

耳部与听力

耳堵塞感
耳聋
耳鸣

身体与肌肉骨骼

皮肤疮疡/皮疹
周身疼痛
腰痛
骨/关节痛
烦躁不安
皮肤发黄
腹部胀满/重坠
面部/口唇麻木
身体任何疼痛

胸部与心脏

烦躁/心烦
心悸
胸闷
气上冲胸
胸中窒塞/焦虑
气短
气虚乏力
心下硬满
胸痛
胸骨下痛
心下硬结
心下痛或如鞭抽
心下满不痛
恶心/欲呕
烧心/胸中烦热

胁肋部

胁痛
胁下硬满
胁下水气

腹部与肠道

腹痛
腹部包块
脐下悸动
下腹急迫
肠鸣

背部与脊柱

背痛
背部畏寒

四肢

手足冷
四肢伸展困难
腿抽筋
四肢沉重/疼痛

小便情况

小便困难
小便频数
小便急迫
小便失禁
尿色
尿量

大便情况

便秘
腹泻
排便不尽感
大便粘腻
大便带脓血

睡眠质量

失眠/入睡困难
易醒
嗜睡/多眠

精神情绪

神昏/语无伦次
发热谵语
疲乏嗜睡
烦躁易怒

病史背景

既往病史
已知病因

月经与妇科（女性）

月经周期
经血颜色
血块
痛经
经期其他不适
白带
白带颜色
白带量多/少
阴道气味
乳房胀痛/增生

舌诊与面色

舌色
面色（正常）
面色红
面色白
面色青
面色黑/黯

脉象特征

浮脉
紧脉
洪脉
沉脉
滑脉
细弱脉

日常作息与习惯

就寝时间
起床时间
日常工作/职业

补充信息

其他说明
备注
音乐疗法
运动疗法
中药疗法
艺术疗法
茶疗法